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Antrag auf |
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| bei
der Fahrschule Konnerth, Nikolaus-Lenau-Platz
18, Sindelfingen |
| Datenschutzrechtlicher
Hinweis Rechtsgrundlage für die Erhebung
folgender Daten ist § 21 der Fahrerlaubnisverordnung.
Ohne diese Daten kann über den Antrag nicht
entschieden werden. |
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| Anrede |
*sind
Pflichtfelder |
| Familienname* |
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Vornamen*
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| Beruf |
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Nationalität |
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| Geburtsdatum* |
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Geburtsort |
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| Straße
/ Nr.* |
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Plz. / Ort* |
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| E-Mail* |
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Telefon
priv.* |
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| Tel.
Gesch. |
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Mobiltelefon |
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| Sprache
der Prüfung |
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Bei Antragstellung
durch einen gesetzlichen Vertreter: |
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Name und Anschrift gesetzlicher Vertreter
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aus einem EU-/EWR-Staat oder |
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habe schon
eine solche Beantragt und verzichte auf
diese, sobald ich die deutsche Fahrerlaubnis
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| der
entsprechenden Klasse erteilt bekommen habe
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aus einem EU-/EWR-Staat und habe auch bisher
keine solche beantragt.
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| Die
Erteilung der Fahrerlaubnis für Klasse
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Ich möchte folgende
Klasse zuerst erwerben |
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Die Erweiterung
der Fahrerlaubnis der Klasse |
auf Klasse
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| Meinen
Führerschein, ausgestellt am
von (Ort)
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| unter
Liste Nr.
werde ich bei Abholung
des neuen Führerscheins vorlegen.
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Ich möchte folgende
Klasse zuerst erwerben:
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| schon
Die Fahrerlaubnis wurde mir einmal
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| Versagungs-/Entziehungsbehörde:²
Nur anzugeben, soweit
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| ²)
Daten über den
Entzug bzw. die Versagung noch im Verkehrszentralregister
gespeichert sind. Angaben über den derzeitigen
Gesundheitszustand (freiwillig) |
| Ich habe
folgende geistige und |
körperliche
Mängel (z.B. Epilepsie, Schwindel, Krämpfe,
Lähmungen, Hirnverletzungen,
gemindertes Hör- und Sehvermögen usw.) |
| kurze
Angaben
Folgende Anlagen
sind |
| gegebenenfalls
nachzureichen: |
ein amtlicher Nachweis über Ort und Tag
der Geburt (z.B. Geburtsurkunde, Familienstammbuch
oder Reisepass)
ein
Lichtbild (35mm x 45mm) im Halbprofil ohne
Kopfbedeckung
eine Sehtestbescheinigung
nach § 12 Abs. 3 der Fahrerlaubnis-Verordnung
(FeV)
oder ein Zeugnis § 12 Abs. 5 FeV
i.V. m. Anlage 6 Nr.1.2
eine
Sehtestbescheinigung
Nachweis über die
Teilnahme in Erster Hilfe
Übersetzung
der ausländischen Fahrerlaubnis
Kopie
des Führerscheins bei Erweiterungen
Anmeldebestätigung
der Meldebehörde |
| Zahlungsart
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| Meine
Bankverbindung: Name Bank
BLZ
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Konto Nr.
Konto Inhaber
(Nur wen
abweichend
vom Antragsteller)
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Ich versichere die Richtigkeit vorstehender
Angaben. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben
die Entziehung der Fahrerlaubnis rechtfertigen. |
| Ort
und Datum
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